自　　認　　書
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
  　１．刑罰の有無（道路交通法違反及び自動車の保管場所の確保等に
関する法律違反による罰金刑を含む。）
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                   有　　　　　　　無 　　　　　（いずれかを○で囲む）             

　　２．破産宣告又は破産手続き開始決定の有無
　
　　　　　　　　　 有　　　　　　　無 　　　　　（　　同　　 　上　）

　上記のとおり相違ありません。

令和　　　年　　　月　　　日

 　　　　　　氏　　名 　               　　　　㊞