様式１

平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　トラック協会
　会　長　　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所：
　　　　　　　　　　　　　　　　　ﾌ ﾘ ｶ ﾞﾅ
　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名：　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者：　   　　　　　　　　　　　　 印 
法人番号：　       　  　　　        

自家用燃料供給施設整備支援事業助成金申請書

公益社団法人全日本トラック協会が定める「自家用燃料供給施設整備支援事業
助成金交付要綱」第7条第１項に基づき助成金の交付について下記の通り申請いた
します。

記

１．事業総経費(税抜)：　　　　　　　　　　　　　　　円

２．対象事業：軽油供給施設新設 （　　キロリットル)
軽油専用タンク増設（    キロリットル→    キロリットル）
※　どちらかに○をお付け下さい。
新設の場合は完成後の容量(総計)をご記入ください。
また、増設の場合は、既存容量と完成後の容量(総計)をご記入ください。

３．申請金額：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

４．整備完了(予定)日：平成　　年　　月　　日
　　　　　
５．設置場所住所：                                               

６．連絡先：担当者名　　　　　　      電話番号　　　－　　－　　　
fax番号　　－　　－　　   E-mail　　　　　　　　　　　

７．添付書類
（１）施設工事契約書または注文書・注文請書の写し
（２）新設：危険物取扱所の設置許可申請書および設置許可書の写し
増設：変更許可申請書および変更許可書の写し
（３）様式４「大規模災害時における緊急輸送車両への燃料供給に係る誓約書」

【 会員事業者　→　都道府県トラック協会 】