（様式１）　（第７条関係）

平成　　年　　月　　日

（公社）秋田県トラック協会
　　会　長　赤　上　信　弥　殿

　　　　　　　　　　　　　 　　　　  　　　　  申請者 　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　   　　　　      代表者                     ,
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法人番号　                   

インターンシップ導入促進支援事業実績報告書
（助成金交付請求書）

　インターンシップ導入促進支援事業助成金交付要綱第７条第１項の規定に基づき、下記のとおり助成金を請求します。

記

　１．助成金交付請求額

金　　　　　　　　　　円（　　　日間）

　２．振込先銀行口座　　銀行名　　：　　　　　  銀行・信用金庫
　　　　　　　　　　　　支店名　　：　　　
  　　　　　　　　　　　預　金　　：　　普通預金　・　当座預金
　　　　　　　　　    　口座番号　：　　
                  　　　口座名義　：  
　　　　　　　　　　　　　 　　　　

３．添付書類　
　　インターンシップ受入れ実施結果報告書
　　　
①申請者→②都道府県トラック協会